Prise en charge

Médecin généraliste • Médecin psychiatre • Urgences • Évaluation de la crise suicidaire • Évaluation du niveau d’urgence • Prise de décision

Médecin généraliste

Le rôle du médecin généraliste est très important dans le dépistage du risque suicidaire dans la mesure où il est souvent en première ligne de la prise en charge des patients et de leurs familles.
80% des tentatives de suicide sont adressées à l’hôpital par le médecin généraliste.
60 à 70% des suicidants ont consulté un médecin généraliste dans le mois précédant leur geste dont 36% la semaine le précédant.

Le rôle du médecin généraliste est avant tout de repérer la souffrance psychique, la crise suicidaire et ses éléments de gravité, mais aussi d’articuler les relations entre les différents intervenants (réseaux sanitaires et sociaux). Il prépare le sujet et son entourage à un suivi spécialisé lorsqu’une pathologie psychiatrique est dépistée ou soupçonnée et peut être amené à solliciter l’aide urgente du réseau de soins lorsque le risque immédiat est élevé.

Médecin psychiatre

Si un patient est déjà suivi par un psychiatre, que ce soit en consultation libérale ou dans un centre médico-psychologique, ce dernier évalue systématiquement le risque suicidaire.
Il interroge le patient précisément sur ses idées de suicide sans craindre que leur évocation renforce le risque. Il évalue le risque afin d’apprécier dangerosité et urgence.

Si le niveau d’urgence lui parait élevé, il peut (de même que le généraliste) organiser en accord avec le patient une hospitalisation en service de psychiatrie. Si celui-ci s’y oppose et paraît pourtant en danger, le médecin (psychiatre ou non) peut dans certains cas prendre contact avec la famille du patient afin, non seulement, de les informer mais surtout de les guider dans les démarches permettant de surveiller le patient mais surtout de l’amener à consulter aux urgences où la décision d’une hospitalisation pourra être prise.

Parfois, lorsque la personne suicidaire ne paraît pas être en état de consentir aux soins du fait même de sa maladie, une hospitalisation sur demande d’un tiers (HDT) peut être nécessaire, contre l’avis du patient mais à la demande de l’entourage et au vu d’au moins un certificat médical descriptif précisant la nécessité des soins immédiats et d’une surveillance constante, et l’incapacité à consentir de la personne hospitalisée.

Urgences

Quand ?

Il est admis que tout sujet qui commet une tentative de suicide, a fortiori s’il est adolescent, doit être adressé aux urgences d’un établissement de soins afin de bénéficier d’une évaluation médicale, psychologique et sociale.

L’accueil aux urgences qui comporte une mise au calme doit contribuer à une sécurisation immédiate qui permet d’évaluer le risque et de prendre les bonnes décisions concernant la prise en charge. Un examen médical est systématiquement effectué.

L’évaluation psychologique est réalisée par un psychiatre.

Il doit, avant tout, écouter la souffrance du sujet et si elle est intolérable, il peut la soulager ponctuellement par des traitements médicamenteux adaptés.

De façon systématique le psychiatre recherche dans l’histoire du sujet des antécédents de tentative de suicide et recherche toute maladie psychiatrique sous-jacente, notamment une dépression.

Il évalue au moyen d’un entretien avec le patient et aussi avec son entourage s’il existe des événements de vie récents pouvant avoir déclenché le processus et situe l’épisode dans son contexte socio-environnemental (familial, professionnel, environnemental, etc…).

Évaluation de la crise suicidaire

Il évalue ensuite la crise suicidaire et surtout le danger immédiat qui y est associé en explorant :

le niveau de souffrance : il se traduit par un grand désespoir, des sentiments de dévalorisation ou d’impuissance voire de culpabilité. Cette souffrance a pu entraîner un repli sur soi avec un isolement relationnel, qu’il faut évaluer.
l’intention suicidaire : il est indispensable d’évaluer l’intensité de l’intention du sujet. Celle-ci se mesure grâce à l’évaluation des idées envahissantes, des ruminations, de la communication à autrui de l’intention de passer à l’acte, des plans et scénarios suicidaires envisagés, des attitudes par rapport aux soins proposés.
l’impulsivité : elle se traduit par une tension psychique, une instabilité comportementale, voire une agitation motrice ou un état de panique. On retrouve souvent des antécédents de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents.
un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, …
la présence de moyens mortels à disposition : armes à feu, médicaments dangereux, etc…
la qualité du soutien de l’entourage proche : il est indispensable de pouvoir évaluer si l’entourage peut s’avérer suffisamment contenant et soutenant pour encadrer le patient ou si au contraire les relations avec l’entourage sont délétères dans ce moment aigu.
la consommation de toxiques.

Évaluation du niveau d’urgence

Cette évaluation permet au médecin de se représenter le niveau d’urgence de la situation et de considérer comme étant en situation d’urgence élevée une personne :

qui parait décidée et dont le passage à l’acte est planifié et prévu pour les jours à venir,
s’exprimant peu ou pas sur ses émotions, expliquant froidement sa décision ou au contraire très émotive,
complètement immobilisée par la dépression ou dans un état de grande agitation,
dont la douleur et la souffrance sont omniprésentes ou au contraire complètement tues,
ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider,
ayant le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé pour s’en sortir, en vain,
très isolée, avec des perspectives de sortie et de retour au domicile trop incertaines pour assurer une sécurité suffisante du sujet.

Prise de décision

C’est à la lumière de tous les éléments recueillis que pourront être proposés soit une hospitalisation soit un avis spécialisé en ambulatoire.

Le mode d’intervention proposé dépend donc du contexte dans lequel se trouve le sujet en crise, c'est-à-dire de son entourage familial et amical, mais surtout du niveau d’intensité du risque suicidaire.